최종 확인 2026-10-03
위장관기질종양(GIST) 보험금은 진단서의 D코드와 C코드 중 무엇이 적혔는지, 약관이 어느 시점의 분류를 따르는지로 갈립니다. 2021년 1월 1일부터 KCD 8차가 모든 위장관 간질종양에 C코드를 부여했기 때문입니다.
GIST 진단서 코드가 달라진 배경
대한소화기학회 웹진에 따르면 KCD 8차는 행동양식 코드 “/0”, “/1″을 삭제하고 “/3″으로 통일해 모든 위장관 간질종양에 C코드를 부여합니다.
2021년 1월 1일이 분기점이다
8차 개정은 2020년 7월 1일 고시됐고 2021년 1월 1일부터 임상 현장에서 쓰입니다.
병리 소견과 약관 정의를 함께 봐야 합니다.
일반암으로 청구하기 전에 확인할 것
소비자를 위한 손해사정사의 모임(소사모)은 2022년 7월 기사에서 D37 진단서만 믿고 유사암 진단비만 받는 경우가 많다고 지적했습니다. 같은 단체는 일반암 인정에 주치의 진단코드와 병리 결과가 모두 악성이어야 한다고 설명합니다.
진단서와 병리보고서를 나란히 둔다
2021년 1월 1일 전후인지, D37인지 C코드인지 먼저 적어 둡니다.
진단서 코드와 병리 소견이 서로 맞는지 대조합니다.
정의가 어느 분류를 근거로 하는지 확인합니다.
병리 확인은 암 진단비 지급과 조직검사 확진의 관계에서, 지급 비율은 유사암 진단금 지급률 기준에서 볼 수 있습니다.
약관이 따르는 분류 시점이 변수다
금융감독원은 2025년 6월 25일 공개한 경계성종양 분쟁 사례에서, 가입 당시 KCD를 따르기로 했고 판단시점 조항이 없으면 개정 후에도 가입 당시 기준을 적용해야 한다고 봤습니다. 일부 보험은 진단시점 KCD를 따르므로 약관 문언이 결정합니다.
GIST 판단으로 바로 옮길 수 없다
이 사례는 요로상피성 유두종에 관한 것입니다. 다만 개정된 질병에서 어느 시점의 KCD를 쓰는지가 쟁점이라는 점은 같습니다.
| 확인 항목 | 볼 자료 | 결과에 미치는 영향 |
|---|---|---|
| 진단 시점 | 진단서 발급일 | KCD 8차 시행(2021.1.1) 전후 구분 |
| 질병 코드 | 진단서·병리보고서 | D코드면 유사암, C코드면 일반암 청구 검토 |
| 분류 기준 시점 | 약관의 KCD 적용 조항 | 가입 당시 또는 진단 당시 분류 적용 |
네 가지를 한 장에 정리해 두면 보험사 답변과 대조하기 쉽습니다. 지급에 이견이 있을 때의 절차는 보험금 분쟁조정 신청 절차에 따로 정리했습니다.
자주 묻는 질문
2021년 이전에 GIST로 유사암 진단비를 받았다면 일반암은 청구할 수 없나요?
진단일이 8차 시행 이전이면 약관의 분류 시점 조항이 먼저 쟁점입니다. 소사모는 2021년 1월 1일 이후 진단이면 추가 청구가 가능하다는 입장입니다.
진단서를 C코드로 다시 받으면 바로 일반암이 인정되나요?
아닙니다. 병리 소견과 약관 정의가 함께 맞아야 하고, 보험사가 정정 경위를 따져 물을 수 있습니다.
위 GIST와 소장 GIST는 보험금이 다른가요?
KCD 8차는 위장관 간질종양 전체에 C코드를 부여하므로 부위보다 약관 정의와 병리 소견이 기준입니다.
근거: 대한소화기학회 웹진 2023년 1분기 「KCD 8차 개정과 소화기관련 주요 변경내용」 · 팜뉴스 2022.7.1. 소사모 주장 기사 · 금융감독원 2025.6.25. 경계성종양 분쟁사례 보도 (2026-10-03 확인)