최종 확인 2026-10-24
진성적혈구증가증 D45는 진단코드만으로 암 진단비 지급 여부가 정해지지 않습니다. 가입한 약관의 암 분류표에 D45가 들어 있는지, 일반암과 유사암 중 어느 쪽 보장인지가 지급을 좌우합니다.
D45는 C코드가 아니어서 약관을 먼저 본다
진성적혈구증가증은 혈액을 만드는 골수에서 적혈구가 늘어나는 질환이고, 질병코드는 D45입니다. 암 진단비는 흔히 C코드를 기준으로 떠올리지만, D코드라고 해서 지급 대상에서 빠진다고 단정하지는 않습니다.
계약 시점의 분류 기준이 적용된다
한국소비자원은 직장 유암종(D37.5) 사건에서 1996년 계약 약관이 정한 제3차 한국표준질병사인분류를 적용했습니다. 진단 시점의 최신 분류가 아니라 계약 당시 분류가 기준이라는 판단입니다.
병명과 약관 문구가 다르면 결론도 달라집니다. 이 사례는 약관 해석 방식을 보여 줄 뿐입니다.
일반암과 유사암 중 어디에 해당하는가
같은 D코드도 약관에 따라 일반암 진단비 대상일 수도, 유사암(소액암) 진단비 대상일 수도 있습니다. 보험사가 낮은 비율만 지급했다면 어느 조항을 근거로 했는지 먼저 확인해야 합니다.
애매한 약관 문구는 계약자에게 유리하게 해석된다
위 소비자원 사건에서 보험사는 경계성종양이라며 청구액 1,000만 원의 20%인 200만 원만 냈습니다. 소비자원은 일반암이 다의적으로 해석되므로 약관규제법 제5조 제2항에 따라 계약자에게 유리하게 해석해 일반암으로 보았습니다.
D45가 열거돼 있는지, 어느 보장 항목에 속하는지 봅니다.
병리·골수검사 결과와 진단서가 서로 맞는지 확인합니다.
근거 조항이 무엇인지, 감액·면책 기간 때문인지 구분합니다.
서류별로 확인할 내용
진단서, 병리보고서, 검사 결과, 보험증권이 같은 병명을 가리켜야 다툴 범위가 분명해집니다. 서로 어긋나면 약관 해석 이전에 서류 정정이 필요한지부터 확인합니다.
감액·면책 기간
가입 후 일정 기간 안의 진단이라면 감액이나 면책 조건이 적용될 수 있습니다.
| 확인 항목 | 볼 자료 | 달라지는 점 |
|---|---|---|
| 보장 구분 | 약관 암 분류표 | 일반암 또는 유사암 |
| 분류 기준 | 계약 시점 약관 | 적용되는 질병분류 개정판 |
| 진단 근거 | 진단서·병리·검사 결과 | 병명과 코드의 일치 여부 |
다음에 확인할 것은 가입 당시 약관의 분류표 문구, 진단서의 병명과 코드, 보험사가 든 거절 조항 세 가지입니다.
자주 묻는 질문
약관 분류표에 D45가 없으면 청구할 수 없나요?
열거가 없다고 바로 지급 대상이 아니라고 볼 수는 없지만, 약관 문구가 어떻게 정의하는지에 따라 달라집니다. 지급이 보장되는 것은 아니므로 거절 사유서의 근거 조항부터 확인하세요.
진단서에 D45 대신 다른 병명이 적혀 있으면요?
보험사는 진단서의 병명과 코드를 기준으로 심사하므로 병리·검사 결과와 어긋나는지 확인해야 합니다. 서류 정정이 필요한지는 진단한 의료기관에 확인합니다.
오래전에 가입한 계약도 최신 분류를 따르나요?
소비자원 사례는 계약 시점의 분류를 적용했습니다. 계약마다 약관 문구가 달라 가입 당시 약관의 분류 기준 조항을 직접 봐야 합니다.
근거: 한국소비자원 분쟁조정 결정 사례(직장 유암종 암 보험금) (2026-10-24 확인)