최종 확인 2026-10-01
직장 유암종 보험금은 진단서 질병코드와 약관이 인용한 분류 기준에 따라 일반암 또는 경계성종양 보험금으로 갈립니다. 2021년 1월 1일 시행된 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)부터 직장 신경내분비종양은 모두 악성으로 분류되지만, 그 이전 진단과 오래된 약관은 해석 다툼이 남아 있습니다.
직장 유암종이 암과 경계성종양으로 갈리는 이유
유암종은 신경내분비종양(NET)으로도 부릅니다. 같은 종양에 의사에 따라 경계성(/1) 또는 악성(/3) 코드가 붙어 혼선이 있었습니다.
KCD-8에서 바뀐 점
대한소화기학회는 KCD-8 개정 설명에서 2021년 1월 1일 시행 기준으로 모든 직장 신경내분비종양에 /3을 부여해 C코드로 분류한다고 밝혔습니다.
약관의 암 정의와 인용한 분류 판, 진단서 코드, 병리 결과를 함께 봐야 합니다.
대법원과 분쟁조정은 어떻게 판단했나
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 1㎝ 미만이고 혈관침윤이 없는 직장 유암종을 다뤘습니다. 약관이 인용한 제3차 KCD로는 악성으로도 경계성으로도 읽혀 다의적이므로, 작성자 불이익 원칙에 따라 암으로 인정했습니다.
분쟁조정 사례의 금액 차이
소비자24 분쟁조정 사례에서 1996년 가입 암보험으로 2016년 직장유암종 진단을 받은 가입자가 일반암 1,000만 원을 청구했으나 보험사는 200만 원만 지급했고, 위원회는 800만 원 추가 지급을 결정했습니다.
C20인지 D37인지 먼저 확인합니다.
악성을 뜻하는 /3인지 경계성인 /1인지 봅니다.
제3차 KCD를 인용했는지, 암 정의 문구가 어떤지 확인합니다.
청구 전에 확인할 자료와 지급 유형
보도에 따르면 같은 유암종도 병원마다 D12.8, D37.5, C20으로 달리 적히고, 보험사는 C20과 병리 /3을 함께 보는 경우가 있습니다.
진단 시기별 확인 쟁점
경계성 코드라면 유사암 진단금 지급률과 암 진단비 진단확정 기준도 대조해 보세요.
| 구분 | 먼저 볼 것 | 쟁점 |
|---|---|---|
| 2021.1.1 이후 진단 | 진단서 C코드, 병리 /3 | 약관의 암 정의와 일치 여부 |
| 시행 전 진단, C20 | 병리 결과, 가입일 | 약관 인용 분류 판 확인 |
| 시행 전 진단, D37 | 형태분류번호, 약관 문구 | 약관 해석 다툼 가능성 |
진단서·병리검사결과지·약관의 암 정의 조항을 모아 대조하는 것이 첫 단계입니다. 지급이 거절되면 보험금 분쟁조정 신청 절차를 확인하세요.
자주 묻는 질문
직장 유암종이 1㎝ 미만이면 경계성종양으로만 보나요?
의학적으로 경계성으로 보는 견해가 있지만, 위 대법원 사건도 같은 크기였는데 약관이 다의적이라 암으로 인정됐습니다.
2020년 이전에 진단받았다면 KCD-8 적용은 어렵나요?
KCD-8은 2021년 1월 1일부터 시행됐으므로 그 전 진단서 코드는 당시 기준입니다. 다만 약관 해석을 다투는 길은 별개로 열려 있습니다.
진단서에 D37.5로 적혀 있으면 어떻게 하나요?
병리 결과의 형태분류번호가 /3인지 먼저 확인하고, 어긋난다면 발급 병원에 코드 부여 근거를 문의해 볼 수 있습니다.
근거: 대법원 2017다256828 판결 · 대한소화기학회 KCD-8 개정 설명 · 소비자24 분쟁조정 사례 · 보도 기사 (2026-10-01 확인)