갑상선암 진단비 소액암 분류, 코드가 아니라 약관이 정한다

갑상선암 진단비가 가입금액 전액이 아니라 일부만 지급되는 근거는 질병코드 C73 자체가 아니라, 가입한 계약 약관이 ‘암’의 정의에서 C73을 따로 빼놓고 별도 지급률을 정해 두었기 때문입니다. 그래서 같은 갑상선암 진단서를 내고도 계약에 따라 소액암·유사암 중 어느 이름으로 불리는지, 지급률이 몇 퍼센트인지가 달라집니다. 결론을 바꾸는 조건은 두 가지입니다. 하나는 계약 체결 당시 약관에 C73 제외조항이 실제로 있는지, 다른 하나는 림프절 전이처럼 C77~C80에 해당하는 진단이 함께 나왔을 때 적용되는 ‘원발부위 기준 분류조항’이 있는지와 그 조항을 보험사가 계약 체결 때 설명했는지입니다. 이 글은 2026년 10월 17일까지 확인한 공개 자료를 기준으로 하며, 개별 계약의 지급 여부를 확정하지 않습니다.

소액암으로 만드는 것은 코드가 아니라 제외조항입니다

암 진단비 약관은 보통 한국표준질병·사인분류의 악성신생물 분류표를 인용해 ‘암’을 정의한 다음, 단서에서 특정 코드를 그 범위에서 제외합니다. 실제로 대법원이 다룬 한 사건의 약관은 암 진단비를 가입금액의 100%로 정하면서 기타 피부암(C44)과 갑상선암(C73), 전암 상태를 ‘암’에서 제외하고, 갑상선암은 가입금액의 20%(계약일로부터 1년 미만 진단 시 10%)를 최초 1회만 지급하도록 따로 규정했습니다. 다른 사건의 약관은 같은 갑상선암을 ‘소액암’이라 부르며 가입금액의 30%를 지급하도록 정하고 있었습니다.

두 사건 모두 진단 코드는 C73으로 같지만 명칭도 비율도 다릅니다. 여기서 확인할 점은 세 가지입니다.

• 용어는 상품마다 다릅니다. 소액암, 유사암, 특정소액암 등 어떤 이름을 쓰든 법으로 정해진 구분이 아니라 그 계약이 정의한 범주입니다. 상품 설명 자료의 용어가 아니라 약관의 정의 조항을 봐야 합니다.
• 지급률은 그 계약의 수치입니다. 위 사건들의 20%·30%는 해당 계약의 조항일 뿐, 모든 갑상선암 특약에 적용되는 기준이 아닙니다. 가입 시기와 특약에 따라 달라집니다.
• 조직 소견과 약관 분류는 다른 층입니다. 병리보고서상 유두암·여포암·수질암·역형성암 등 조직형 구분과, 약관이 정한 분류는 서로 다른 기준입니다. 약관이 조직형을 따로 구별하지 않았다면 조직형만으로 분류가 달라지지 않고, 반대로 특정 조직형을 달리 정한 약관이라면 그 조항이 우선합니다.

전이 진단이 함께 나오면 쟁점이 바뀝니다

갑상선암 수술 과정에서 경부 림프절 전이가 확인되어 진단서에 C77 계열 코드가 함께 기재되는 경우가 있습니다. 많은 약관은 C76~C80(불명확·이차성·상세불명 부위의 악성신생물)을 ‘암’에 포함시키면서도, 유의사항이나 별표에서 이차성 암이 확인되면 최초 발생 부위, 즉 원발부위를 기준으로 분류한다는 조항을 둡니다. 이 조항이 적용되면 C77이 진단서에 있어도 원발부위가 갑상선이므로 갑상선암 기준으로만 지급됩니다.

이 지점에서 다툼이 생깁니다. 가입자는 진단서에 일반암에 해당하는 코드가 있다고 보고, 보험사는 원발부위 기준 분류조항을 근거로 감액 지급하는 구조입니다.

2025년 대법원이 정리한 두 가지

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결은 2015년 체결된 계약에서 갑상선 전절제술과 우측 경부 림프절 절제술을 받고 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.9)를 진단받은 사안입니다. 보험사는 갑상선암 기준으로 440만 원을 지급했고 가입자는 2,200만 원을 청구했습니다. 대법원은 갑상선암 제외조항과 원발부위 기준 분류조항이 보험금의 지급 여부와 범위를 직접 좌우하는 보험계약의 중요한 내용이고, 평균적인 고객이 그 적용 결과를 미리 예상하기 어려우므로 보험사에게 구체적이고 상세한 설명의무가 있다고 보아, 설명의무를 부정한 원심을 파기하고 사건을 부산지방법원으로 환송했습니다. 설명의무를 위반하면 그 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 것이 판단의 전제입니다.

이어 대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058 판결은 지급 범위를 정리했습니다. 설명의무 위반으로 원발부위 기준 분류조항을 주장할 수 없게 되더라도, 약관에 특별한 정함이 없다면 일반암 진단보험금에서 이미 받은 갑상선암(소액암) 보험금을 뺀 차액과 지연손해금을 받는 것이지 두 보험금을 모두 받는 것은 아니라고 판단했습니다. 해당 사건에서는 소액암 보험금 300만 원을 이미 받은 가입자에 대해 4,000만 원 청구 중 3,700만 원의 지급의무가 인정되었습니다.

다만 이 결론을 모든 계약에 그대로 옮길 수는 없습니다. 두 판결은 각 사건의 약관 문언과 설명 여부를 전제로 한 판단이고, 설명의무 위반 여부는 청약 당시 상품설명서·청약서·가입설계서와 설명 정황에 따라 사건마다 달라집니다. 약관에 중복·차액에 관한 별도 정함이 있으면 그 조항이 먼저 검토됩니다.

감액·거절 통지를 받았을 때 확인할 순서

통지서에 적힌 사유가 어느 조항에서 나온 것인지부터 특정해야 반박 자료가 정해집니다.

특히 설명의무를 다투려면 약관 사본만으로는 부족하고, 청약 단계에서 교부·설명받은 자료가 무엇이었는지를 보여주는 기록이 필요합니다. 보험사 콜센터 녹취, 모집인과 주고받은 메시지, 전자청약 화면 이력도 보전 대상입니다.

불리하게 작용할 수 있는 조건

다음에 해당하면 일반암 기준 청구가 받아들여지지 않거나 범위가 줄어들 수 있습니다.

• 진단서에 전이 관련 코드가 없고 C73 단독으로만 기재된 경우. 이때는 원발부위 분류조항을 다툴 전제 자체가 생기지 않습니다.
• 청약서에 약관 설명을 받았다는 확인란이 서명되어 있고 상품설명서에 해당 조항이 명시된 경우. 설명의무 이행 여부 판단에 영향을 줍니다.
• 이미 받은 소액암 보험금이 있는 경우. 위 2025년 판결 취지에 따르면 청구할 수 있는 것은 차액입니다.
• 청구가 늦어진 경우. 보험금청구권은 소멸시효의 적용을 받으므로 진단확정일과 기존 지급일을 먼저 확인해야 합니다.

진단 코드를 바꿔 받거나 치료 방식을 보험금 기준에 맞추는 방식은 권하지 않습니다. 분류는 실제 병리 소견과 약관 문언으로 판단되는 영역입니다.

자주 묻는 질문

소액암과 유사암은 다른 것인가요

법령상 구분이 아니라 상품이 붙인 이름입니다. 어떤 약관은 갑상선암·기타피부암·제자리암·경계성종양을 묶어 유사암이라 하고, 어떤 약관은 갑상선암에 소액암이라는 이름과 별도 지급률을 붙입니다. 명칭이 아니라 그 계약의 정의 조항과 지급률 조항이 기준입니다.

진단서에 C77이 적혀 있으면 일반암 진단비를 받을 수 있나요

자동으로 정해지지 않습니다. 해당 약관에 원발부위 기준 분류조항이 있는지, 있다면 계약 체결 당시 그 조항을 설명받았는지에 따라 달라지고, 인정되더라도 받을 수 있는 금액은 이미 지급받은 금액을 뺀 차액으로 판단된 사례가 있습니다.

오래전에 가입한 계약도 같은 기준인가요

약관은 계약 체결 시점의 것이 적용됩니다. 가입 시기에 따라 C73 제외조항이 없거나 문언이 다른 계약도 있으므로, 현재 판매 중인 상품의 약관이나 다른 회사 약관을 기준으로 판단하면 결론이 달라질 수 있습니다.

정리

갑상선암 진단비의 소액암 분류는 질병코드가 만든 결과가 아니라 계약 약관의 제외조항과 지급률 조항이 만든 결과입니다. 전이 진단이 함께 있는 경우에는 원발부위 기준 분류조항의 존재와 그 조항에 대한 설명 여부가 핵심 쟁점이 되고, 2025년 대법원 판결들은 이 조항이 설명의무 대상인 중요한 내용이라는 점과 인정되더라도 차액 범위에서 지급된다는 점을 밝혔습니다. 먼저 계약 체결 당시 약관과 청약 서류, 병리보고서를 확보해 어느 조항이 근거인지 특정하고, 보험사 재심사와 금융감독원 분쟁조정, 소송 중 어느 경로가 맞는지는 그 다음에 판단하는 것이 순서입니다. 개별 약관과 진단 자료에 따라 결론이 달라질 수 있어 구체적 사안은 서류를 갖춰 상담받아 보시기를 권합니다.

확인한 출처

• 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결(보험금, 암보험 약관상 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무 인정 여부) — 국가법령정보센터
• 대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058 판결(보험금, 설명의무 위반 시 지급 범위) — 국가법령정보센터

정보 확인 기준일: 2026년 10월 17일. 이 글은 공개된 판결과 일반적인 약관 구조를 바탕으로 한 정보 제공용 설명이며, 특정 계약의 보험금 지급 여부에 대한 법률 자문이 아닙니다. 변호사 검수 필요.

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